Inschrijven

Let op voordat u zich inschrijft: Wij declareren nooit rechtstreeks bij uw verzekering.

Alleen jeugdzorg onder de 18 jaar gaat rechtstreeks naar de verzekering.

Wij rekenen af per PIN zoals staat vermeld op onze website, u kunt daarna uw nota declareren bij de verzekering.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Kunt u bij de opmerkingen uw BSN nummer noteren?

 

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.